%PDF-1.3
%
1 0 obj
<>
endobj
2 0 obj
<>stream
2017-05-01T15:56:09-05:00
2017-05-01T15:56:09-05:00
2017-05-01T15:56:09-05:00
Canon
application/pdf
uuid:d7ed5a74-15fe-bc44-811b-c21a5fa464c0
uuid:bfda8211-a727-8345-b45f-8e74f3bf94f0
endstream
endobj
3 0 obj
<>
endobj
5 0 obj
<>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]/Subtype 10 0 R/XObject<>>>/Type/Page>>
endobj
10 0 obj
<>stream
PATIENT RECORD OF DISCLOSUBES
I wish to be contacted in the following manner (check all that appiy):
ln generai, the lllPAA privacy rule gives lndividuals lhe right to request a restriction on uses and disclosures ol their protectedneittfr intoima tion (PH}).The'individ-ual is also provided the right to iequest confidential communications or that a commun jcationot Fpt ile-maae by'alteinative means, such as sending correipondence to ihe individual's oflice instead of the individual's home.
tr HomeTeiephone
U O.X. to leave message with detailed informationQ Leave rnessage with call-back nurnber only
A Work Telephone
Q O.x. to leave message with detailed informationE Leave message with call'back number only
tr WrittenCommunication
D O.X. to mail to my home addressQ O.X. 10 mail 10 my worlVoflice address
Q O.X. to fax to this number
A other
Patient Signature
Date
Print Name
Birthdate
The Privacy Rule generally requires healthcare providers to take reasonable steps to limil the use or disclosure of, and requestslor PHtto ihe minimum necessary to accompliih the intended purpose.These provisions do nol apply to uses or disclosuresmade pursuant lo an authorization requested by the individualAlote; Uses and disclosures orTPO may be permitted without prior consenl in an emergency.
Record of Disclosures ol Frotected Healih lnformation
Date
Disclosed To WhomAddress or Fax Number
(1)
Description of Disclosure/Purpose of Disclosure
By Whom Disclosed
(2)
(3)
(l)\2)(3)
Check this box il the disclosure is aulhorizedType keyiT=Treatmenl Recordsi P=Payment lnlormationi O=Healthcare Operalions; A=Aulhorizalion on File: D=OiscrelionaryEnler how disclosure was made: F=Fax; P=Phone: E=Email: M=Mail: O=Olher
endstream
endobj
11 0 obj
<>stream
JFIF ,,
$.' ",#(7),01444'9=82<.342
2!!22222222222222222222222222222222222222222222222222
} !1AQa"q2#BR$3br
%&'()*456789:CDEFGHIJSTUVWXYZcdefghijstuvwxyz w !1AQaq"2B #3Rbr
$4%&'()*56789:CDEFGHIJSTUVWXYZcdefghijstuvwxyz ? Ȣ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((<((((((((((((((((((((((((((((((((j"N(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((C?GEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQESc$t)QEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQE 4QEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQMLkQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQGz(((((((((((()" b͍'TkpQ#9v9~t'LNX dcҟEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQUn/RmҸ8ڃ'?4wrp`G'D `tƝ(((((((((((((((((((()DcPIQEQEQEQEQER.v-QEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEtܳcKnݎzf@=qޖLӊ(((((((((((((((s֊(((((((((e/*#c@0:(𥢊((((((((((((((((((((((((()_-QEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQECq1"1N8|KNqǷ%QEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEFҨb08"*.PS(((((((((((((((((((((((((((~ZZ(((((((((((((((((((((((((ĭ(7~U%QEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQE\ǩ4(((((((((((((((((((((((((((()QEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEKEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQER-QEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQMZ}:(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
uQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQE5?կS(((((((((((((((({QEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQES"$]EQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQMC
uQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQER2V((((((((((((((((((((((((((((((((((((E?(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((Jj1`IREQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQE5\ 8 QEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEͬD tTQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEPsڊ(((((((((((((((((((((() QEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEȿԧEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQMb4EQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQM5>EQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQLJcъ}QEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQ1֊(((((((((((((d'0GEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQETpA dTQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQE<v9(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((lx0)QEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQHI