%PDF-1.3
%
1 0 obj
<>
endobj
2 0 obj
<>stream
2017-05-01T15:56:09-05:00
2017-05-01T15:56:09-05:00
2017-05-01T15:56:09-05:00
Canon
application/pdf
uuid:d6f090e2-8763-7c4a-bb00-23b692819d08
uuid:61c9019c-efec-e948-8a7a-0050539fc540
endstream
endobj
3 0 obj
<>
endobj
5 0 obj
<>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]/Subtype 10 0 R/XObject<>>>/Type/Page>>
endobj
10 0 obj
<>stream
SOUTH FLORIDA NEUROLOGY ASSOCIATES, P.A.CONSENT to the USE & DISCLOSURE OF PROTECTED HEALTH INFORMATION forTREATMENT, PAYMENT, oT HEALTHCARE OPERATIONSI understand that as part of my healthcare, South Florida Neurology Associates, P.A. ("SFNA") originates andmaintains health records describing my health history, symptoms, examination, and test results, diagnoses,treatment, and any plans for future care or treatment. I understand that this information serves many purposesto many other healthcare professionals and healthcare related operations.I understand and have been provided with the opportunity to review our Notice of Privacy Practices thatprovides a more complete description of information uses and disclosures. I understand that I have the right toreview the notice prior to signing this consent. I understand that SFNA reserves the right to change their noticeand practices and prior to implementation will provide me the opportunity to review them. I understand that Ihave the right to object to the use of my health information for directory purposes. I understand that I have theright to request restrictions as to how my health information may be used or disclosed to carry out treatment,payment, or healthcare operations and that SFNA is not required to agree to the restrictions requested. Iunderstand that I may revoke this consent in writing, except to the extent that SFNA has already taken actionin reliance thereon.
I authorize the following person(s) or class of person(s) to receive my health information:
I request the following restrictions to the use or disclosure of my health information:
Please use the other side of this form if more space is needed
SIGNATURE OF PATIENT OR LEGAL REPRESENTATIVE
RELATIONSHIP TO PATIENT
PRINT PATIENT NAME
DATE
endstream
endobj
11 0 obj
<>stream
JFIF ,,
$.' ",#(7),01444'9=82<.342
2!!22222222222222222222222222222222222222222222222222
} !1AQa"q2#BR$3br
%&'()*456789:CDEFGHIJSTUVWXYZcdefghijstuvwxyz w !1AQaq"2B #3Rbr
$4%&'()*56789:CDEFGHIJSTUVWXYZcdefghijstuvwxyz ? yEbAMEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQUl[to TQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEON P *QEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQER? ?U((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( ǻ C^(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((:_{?t?U(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((dz C^(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((:W{?t?U(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((ǫ QEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEGJ V | !W((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((* BQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEU
'g~(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((i? *QEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEg' hQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEV~O
(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((IVQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEg?e VQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEg?d hQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEV~O hQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEVv_F(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((r ZQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQE}ɿޭ
(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((VQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEgvohQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEU
3
EQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQT4mQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEv6㓞*Z((((((((((((((:o"_QEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQEQG^(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((:o xU((((((((((((((+_NuW?RrOQ^ڵm}9n&bp@-9q6SYƿhhoܷu?pW!o1#ypX_<{(Igyyj~hzm7P7}OT,]6}GPCkB}5c7$qj]*'S ӨsǾT($niʤv5g+